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NUOVO MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE

NUOVO MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE AL 23/03/2020

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 Il sottoscritto ________________________________________________________ , nato il ____ . ____ . _____ a ____________________________________ (______), residente in _______________________________________ (______), via ________________________________________ e domiciliato in _______________________________ (______), via ________________________________________, identificato a mezzo __________________________ nr. _____________________________________, rilasciato da _____________________________________________ in data ____ . ____ . _____ , utenza telefonica ________________________ , consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.) DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ ➢ di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio previste dall’art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 11 marzo 2020, l’art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020, dall’art. 1 dell’Ordinanza del Ministro della salute 20 marzo 2020 concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale; ➢ di non essere sottoposto alla misura della quarantena e di non essere risultato positivo al COVID-19 di cui all’articolo 1, comma 1, lettera c), del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020; ➢ di essere a conoscenza delle sanzioni previste dal combinato disposto dell’art. 3, comma 4, del decreto legge 23 febbraio 2020, n. 6 e dell’art. 4, comma 2, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020 in caso di inottemperanza delle predette misure di contenimento (art. 650 c.p. salvo che il fatto non costituisca più grave reato); ➢ che lo spostamento è iniziato da ___________________________________________________ (indicare l’indirizzo da cui è iniziato lo spostamento) con destinazione ; ➢ che lo spostamento è determinato da: o - comprovate esigenze lavorative; - assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1, comma 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020); - situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune, come previsto dall’art. 1, comma 1, lett. a) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 marzo 2020 e art. 1 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 9 marzo 2020); - motivi di salute. A questo riguardo, dichiara che ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….) Data, ora e luogo del controllo Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia

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